DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ
Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ	
I.	DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY	
1.	Imię	2.	Nazwisko	

		
3.	Data urodzenia	4.	Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość	
_ _ -_ _ - _ _ _ _												
dzień - miesiąc - rok												
5.	Adres miejsca zamieszkania	
	5A. Ulica	5B. Numer domu /
mieszkania	5C. Kod pocztowy i miejscowość	
				
6.	Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)														
7.	Adres e-mail (pole nieobowiązkowe)		
8.	Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba
małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1))	
	8A. Imię	8B. Nazwisko	8C. Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)	
				
	Adres miejsca zamieszkania	
	8D. Ulica	8E. Numer
domu/mieszkania	8F. Kod pocztowy i miejscowość	

	8G. Imię	8H. Nazwisko	8I. Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)	
				
	Adres miejsca zamieszkania	
	8J. Ulica	8K. Numer
domu/mieszkania	8L. Kod pocztowy i miejscowość	
				
II.	DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY	
9.	Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:	
	9A. Nazwa (firma)
świadczeniodawcy	Pozytywne Przychodnie Lekarskie sp. z o.o.		
	9B. Adres siedziby
świadczeniodawcy	80-298 Gdańsk, ul. Św. Brata Alberta 26		
10.	W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)	
		po raz pierwszy lub po raz drugi		po raz trzeci i kolejny3)		
11.	W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym
należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:	
		okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej
opiece zdrowotnej:		
		○	zmiana miejsca zamieszkania		
		○	zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę,
pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy		
		○	z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)		
			.........................................................................................................................................		
		inna okoliczność		
III.	DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ	
12.	Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej deklaruję wybór:4)	
	Imię i nazwisko
pielęgniarki
podstawowej
opieki zdrowotnej	Małgorzata Żukowska		
13.	W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)	
		po raz pierwszy lub po raz drugi		po raz trzeci i kolejny3)		
14.	W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym,
należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:	
		okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej
opiece zdrowotnej:		
		○	zmiana miejsca zamieszkania		
		○	zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę,
pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy		
		○	z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)		
		...........................................................................................................................................		
		inna okoliczność		
...................................
(data)	..................................................................................................
(podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)5)	
W związku z art. 13 RODO informujemy, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych są Pozytywne Przychodnie Lekarskie Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Św. Brata Alberta 26 80-298 Gdańsk, adres e-mail: rejestracja@pozytywneprzychodnie.pl
tel.: 58 333 40 73. 
2. Administrator wyznaczył Inspektora ochrony danych, z którym można kontaktować się w sprawach ochrony danych osobowych na adres mailowy: iod@pozytywneprzychodnie.pl lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3. Dane przetwarzane są w celu: prowadzenia profilaktyki zdrowotnej; diagnozy medycznej i leczenia; zapewnienia opieki zdrowotnej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO (przetwarzanie niezbędne do realizacji obowiązków prawnych ciążących na administratorze) oraz art. 9 ust. 2 lit. h) RODO (przetwarzanie niezbędne do celów profilaktyki zdrowotnej). 
4. Ma Pani/Pan prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, żądania sprostowania danych, żądania usunięcia danych z zastrzeżeniem art. 17 ust. 3 RODO, żądania ograniczenia ich przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, e-mail: kancelaria@uodo.gov.pl).
5. Więcej szczegółowych informacji jest dostępna w rejestracji, na tablicy informacyjnej oraz na stronie www.pozytywneprzychodnie.pl	

OBJAŚNIENIA:
1)	Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie
pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru nowej pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.
2)	Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub pielęgniarki podstawowej opieki
zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi
opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca
zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego
świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października
2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).
3)	W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń
opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej
u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy.
4)	Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki
zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych
świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r.
o podstawowej opiece zdrowotnej). 
5)	Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których
mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej.